제22회 경기도민속예술제

- 참 가 신 청 서 -

1. 기본정보
단체현황		대표자명										소속문화원
		단체명										연락처
		단체 실무자 성명										휴대폰
		지자체 담당자										연락처
단체주소		우)
경연구분												참가인원		총 명
농악	민속 놀이		민요		무용					민속극		경연 작품명
												소요시간		실 공연시간: 분
음향장비		MR		마이크(수량)					기타			무대조형물		유 / 무
														내용 및 크기
		유 / 무		핀		유선
														예) 나룻배/ 3*5M
2. 고증 및 지도위원
구분		성명				현직					주요경력
고 증
지도위원
3. 기타 참고사항
참가예산현황		지자체 지원금					자부담						비고		총 소요예산

접수번호 : 제     번

첨부자료 :  1. 출연종목 자료 1부 (별첨 1. 양식 참고)

2. 출연자 명단 1부 (별첨 2. 양식 참고)

3. 공연사진(jpeg 형태의 그림파일) 5장 (팜플렛 게제용)

4. 각 지자체 로고 및 슬로건 AI파일

제22회 경기도민속예술제에 위와 같이 참가 신청합니다.

2019년      월      일

단 체 명                              (인)

문화원명                              (인)

경기도문화원연합회장 귀하

※신청마감: ~2019. 6. 21.(금) 18:00 도착분 까지

※접수방법: 이메일 접수/cc440sw@kccf.or.kr(인트라넷)

(문의_tel: 도연합회 031) 239-1020/

수원문화원 : 031) 244-2161~3)

별첨 1. 출연종목 관련 자료 양식

Tip. 기 대회 프로그램북을 참조하시어 1쪽 내외로 요약 작성하시고, 가사, 악보, 추가 내용 등은 첨부서류로 별첨하여 주시기 바랍니다.

구 분	내 용
작품명
유 래
발굴경위
특징
놀이시기
구성
진행과정

별첨 2. 출연자 명단 (필요시 칸을 늘려 기재해주세요)

번호	사진 (3x4 증명사진)	성명	생년월일 (주민등록 번호 기준)	주소 (주민등록 등재 기준, 동 단위까지 기재)	역할	주소지 확인여부 (해당문화원 작성)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※참가자 자격 사항을 꼭 확인하시고, 특히 해당 지역에 행사일 기준 6개월 이상 주민등록 등재자인지 필히 확인하시기 바랍니다. 사진은 디지털 사진을 해당 위치에 삽입하여도 무관합니다.

별첨 3. 개인정보이용 동의서 (필요시 칸을 늘려 기재해주시고, 자필서명 받아주세요)

개인정보 수집 및 이용 동의서

[ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	사진, 성명(한글), 생년월일, 성별(남/여), 주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 제22회 경기도민속예술제 참가신청 및 등록을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 생년월일, 성별, 주소 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 생년월일, 성별, 주소
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 제22회 경기도민속예술제 사업 종료 후 1년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 제22회 경기도민속예술제 참가신청이 불가능 합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □		개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2019년      월     일

경기도문화원연합회장/수원문화원장 귀하

*서명 별지

* 개인정보 수집 및 이용 동의서 서명 별지

1	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
2	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
3	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
4	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
5	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
6	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
7	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
8	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
9	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
10	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
11	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)
12	동의□	동의하지 않음□	이 름	(서명 또는 인)

※필요시 칸을 늘려 작성해주세요.